نقص فيامتين B12

Vitamin B12 Deficiency (Causes, Symptoms and Diagnosis)
د. مها النابلسي
الملخص Abstract
يؤدي تراجع وارد الفيتامين B12 من الغذاء أو وجود خلل في نقله واستقلابه إلى حدوث توازن سلبي لهذا الفيتامين، وينجم عنه ظهور عوز الفيتامين B12. ولا يمكن بقياس مستوى الفيتامين B12 الكلي استعراف تلك الحالات التي تحتاج إلى معالجة. إن إجراء قياسات المستقلبات المعروف أنها تتراكم في عوز الفيتامين، مثل حمض الميثيل مالونيك (MMA) في البلازما والهوموسيستئين الكلي في البلازما، صعبة تحليلياً ومكلفة. توفرت حديثاً وسيلة تشخيصية جديدة هي: تعيين الترانزكوبلامين الكامل (HoloTC) وهو بروتين النقل الذي يكون مرتبطاً بالكوبالامين الفاعل والمتوفر للنقل إلى الخلايا. يزودنا قياس الجزء (HoloTC) بحساسية تشخيصية عالية ويسمح باستعراف مبكر للمرضى المصابين بسوء امتصاص الفيتامين B12.
تتجلى أهمية الفيتامين B12 (الكوبالامين Cbl) بدوره كتميم الإنزيم coenzyme في تفاعلين رئيسين داخل الخلايا: حيث يقوم الشكل الأدينوزيليِ منه (Adenosyl Cbl) داخل المتقدرات بدور التميم لإنزيم Methylmalonyl CoA-mutase في تحويل L- Methylmalony CoA إلى Succinyl CoA وهو تفاعل له صلة بحلقة حمض الليمون وبالتالي أهميته في استقلاب السكريدات والشحميات فقد لوحظ ازدياد تركيز حمض اللبن والبيروفات بين (50 – 100%) خلال عوزالكوبالامين (Cbl) من جراء تراكم L-Methylmalonyl CoA الذي يتحول إلىD-Methylmalonyl CoA ومن ثم إلىAcid Methylmalonic (MMA) الذي يؤثر تراكمه أيضاً على سلسلة اصطناع الحموض الدسمة الضرورية لاصطناع المييلين (Myelin) مما يفسر ظهور الأعراض العصبية المختلفة وأهميتها خاصة إذا علمنا أن Adenosyl Cbl يشكل القسم الأعظم (حوالي الثلثين) من خزين الفيتامين B12 في الجسم (6، 22، 25).
أما الشـكل الميثيلي Methyl Cbl والـذي يشكل ما يقارب ثلث خزين الفيتامين B12 في الجسم فهو المسؤول إلى جانب الفولات عن تحويل الهوموسيستئين Homocysteine إلى مثيونين Methionine كتميم لإنزيم مثيونين سينثاز Methionine synthase (MS) في ما يسمى بحلقة المثيلة (Methylation) حيث يقوم ميثيل الكوبالامين بنقل مجموعة ميثيلية من الركيزة 5-Methyl-tetrahydrofolate إلى الهوموسيستين مشكلاً المثيونين وتتراهدروفولاتTetrahydrofolate ((THF ومؤدياً في الوقت نفسه إلى انخفاض تراكيز الهوموسيستين المصلي مما يقي الخلايا البطانية من تأثيراته الضارة (2، 6، 24).

حركية الفيتامين B12 في الجسم:
ما زالت عمليات التقاط الفيتامين B12 واستقلاب عمليات معقدة وغير مفهومة بشكل كامل، فهو ينتج فقط من قبل العضيات المجهرية الموجودة في منطقة القولون التي هي بعيدة جداً عن أماكن امتصاص هذا الفيتامين ولهذا يجب التزود به عن طريق الأغذية بشكل أساسي (منتجات الألبان والبيض واللحوم)، والتي يكون فيها الكوبالامين مرتبطاً بالبروتينات الغذائية التي يتحرر منها في المعدة تحت تأثير حموضة العصارة المعدية والببسين ليرتبط مباشرة مع المَحْزَم R (binder R) الذي يفرز من الغدد اللعابية والمريئية ومن المخاطية المعوية وهو ذو أُلفة كبيرة تجاه الكوبالامين في وسط حمضي كالوسط المعدي. ينجم عن هذا الارتباط معقد Cbl-R ينتقل على طول المعي الدقيق حيث يتدرك هناك بواسطة البروتياز البنكرياسية بوجود البيكربونات فيتحرر الفيتامين مرة ثانية ليرتبط ببروتين آخر هو العامل الداخلي -IF-Intrinsic Factor الذي يفرز من الخلايا الجدارية المعدية. إن المعقد المتشكل IF-Cbl يكون قادراً على مقاومة الهضم الحال للبروتين خلال مروره في المعي الدقيق حتى وصوله إلى المعي اللفائفي حيث يرتبط هناك مع مستقبلاته النوعية (CUBLIN)على الحاجز الزغابي للخلايا اللفائفية ليمتص بواسطة حادثة الاحتساء pinocytosis بوجود الكالسيوم الحر, وهناك داخل الخلايا المعوية يتدرك العامل الداخلي ويتحرر الكوبالامين ليلتقط من قبل بروتين ناقل ثالث هوTranscobalamin II الذي يصطنع داخل الخلايا المعوية والكبدية وفي بطانة الحبل السري ونقي العظام وا لكلية، مشكلاً معقداً Holo TCII -Holotranscobalamin II ينتقل إلى كل أنسجة الجسم بواسطة الدوران الدموي البابي والسائل الدماغي الشوكي، ليتم قبطه من قبل مستقبلاته النوعية على سطح كل الخلايا المصنعة للـ DNA وخلايا الكبد ونقي العظام. وعلى الرغم من أن Holo TCII هو الشكل الناقل الوحيد للفيتامين إلى الخلايا فهو ينقل فقط (6-25%) من الفيتامين الممتص، أما الباقي فيرتبط مع الهابتوكورينات HC-Haptocorrins التي تقوم بنقل الفائض منه في الخلايا والأنسجة إلى مخازنه في الكبد والكليتين. والهابتوكورينات هذه هي عبارة عن بروتين سكري ذي وزن نوعي كبير يرمز إلى خليط من البروتينات الرابطة للكوبالامين Transcobalamin I & III, R-binder, Cobalophins التي تختلف عن بعضها البعض بجزئها السكري فقط (3، 14، 16، 18، 22، 24).
وما يجب ذكره أن للدوران المعوي الكبدي enterohepatic circulation دوراً فعالاً في المحافظة على خزين الكوبالامين في الجسم فحوالي ثلثي الفيتامين الممتص في المعي اللفائفي قد سبق له وتحرر من الكبد بواسطة الصفراء، حيث يفرز في الحالة السوية حوالي (1.4 مكغ / يومياً) من الفيتامين B12 في المعي الدقيق بواسطة العصارة الصفراوية ليعاد امتصاص (0.7 مكغ / يومياً) في مستوى المعي اللفائفي وعلى هذا فإن الأشخاص الموضوعين على حمية فقيرة بهذا الفيتامين وبالذات النباتيين وأيضاً الصارمين منهم يمكن أن يحصلوا على وارد من هذا الفيتامين يفوق الوارد الغذائي لهم بفضل عملية الاستعادة هذه، وربما يفسر هذا سبب تأخر ظهور أعراض عوز الفيتامين B12 بعد تبدل النمط الغذائي لسنوات قد تصل حتى العشرين عاماً في حين يحتاج ظهور العوز الناجم عن آفات سوء الامتصاص بعد فترة تتراوح من شهر وحتى سنوات ثلاث فقط وذلك بسبب تراجع الامتصاص من الأغذية ومن الدوران المعوي الكبدي في آن واحد (3، 5، 15، 18).

Blood stream: MS (Methionine Synthase) MTHFR (Methylenetetrahdrofolate Reductase).
الشكل 1: تمثيل الفيتامين B12 داخل الخلية (2، 5، 6، 18).

كما يساهم هذا الدوران المعوي الكبدي في تخليص الجسم من مضاهيات الفيتامين B12 التي تتسرب عادة إلى الدوران الدموي اعتباراً من المعدة، فيقوم الكبد بقبطها وإفرازها من جديد إلى المعي حيث تعجز هناك عن الارتباط بالعامل الداخلي فتطرح إلى الخارج مع الفضلات (12).
أسباب عوز الفيتامين :B12
يمكن أن نلخص أسباب عوز الكوبالامين بالنقاط التالية:
1- عدم كفاية الوارد الغذائي (الكحولية المزمنة، سوء تغذية مزمن، حمية نباتية صارمة) (2).
2- سوء امتصاص معدي يؤدي إلى قصور امتصاص الكوبالامين الغذائي دون الشكل الحر منه.
3- التهاب المعدة الضموريAtrophic gastritis، التهاب المعدة المزمن نتيجة الإصابة بعصيات العُطُف البوابية (المتقوسات) Helicobacter Pylori، اللاهيدروكلورية Achlorhydria، استعمال محصرات المستقبلات الهيستامينية 2 (H2 Receptor blockers)، مثبطات مضخة البروتونProton pumps inhibitors (5، 24).
4- غياب العامل الداخلي مما يؤدي إلى فشل امتصاص شكلي الفيتامين الغذائي والحر معاً: فقر الدم الوبيلpernicious anemia استئصال المعدة أو جزء منها gastrectomy، وجود أضداد ذاتية ضد الخلايا الجدارية في المعدة أو ضد العامل الداخلي نفسه (22، 24).
5- قصور بنكرياسي: التهاب البنكرياس المزمن، متلازمة زولينجر آليسون Zollinger Ellison syndrome (حالة نادرة تتصف بوجود أورام في البنكرياس والعفج مفرزة للغاسترين الذي يحرض على زيادة الإنتاج الحمضي من المعدة مما يؤدي إلى الإصابة بتقرحات معدية واثني عشرية تمنع ارتباط المعقد Cbl-IF بالمستقبلات اللفائفية) (11، 22).
6- فرط نمو لجراثيم الأمعاء الدقيـقة والتي تقوم بقبط الكوبالامين الغذائي كما هو الحال عند المسنين بسبب نقص حركة الحوية المعوية واللاهيدروكلورية أو متلازمات العروة العمياء Blind loop والإصابة بالرتوج الكبيرة diverticula أو وجود طفيليات كالإصابة بشريطية السمك Tapeworm Fish (Diphyllo-bothrium Latum) التي تلتصق بجدار الأمعاء لدقيقة وإذا وجدت بكميات كبيرة فإنها تحول دون امتصاص المعقد IF-Cbl إضافة إلى أنها تحتاج إلى كميات كبيرة من Cbl لاستمرارها (8، 14، 24).
7- آفات في المخاطية اللفائفية تؤدي إلى غياب مستقبلات IF- Cbl كما في قطع اللفائفي resection، الالتهاب اللفيفي، الاسهال الدهني الاسـتوائي، التـهاب القولون التقرحي، التهاب الأمعاء المنطقي، اللمفومة اللفائفية، الداء النشواني المعوي amyloidosis، متلازمة Imershund Grasbec (عيوب وراثية في مستقبلات IF اللفائفية تترافق عادة مع بيلة بروتينية)، متلازمة زولينغرأليسون، عوز وراثي في (TCII)، الإصابة بفيروس العوز المناعي المكتسب (HIV) (22، 24).
8- آفات في النقل البلازمي للكوبالامين كما في عوز TCII وعوز الروابط R وعوز TCII (22).
9- قصور وظيفي في قبط الكوبالامين واستعماله من قبل الخلايا كما في آفات اصطناع deoxyadenosy-cobalamin (AdoCb1) و Methyl-cobalamin داخل الخلايا (22).
10- الاستعمال المديد لأدوية تسبب سوء امتصاص (مضادات حيوية, Phenytoin، Metformin، cholchicine، Para amino salicylic acid, Cholesteramine) حيث لوحظ العوز بعد الاستمرار باستعمالها لمدة ثلاثة أشهر (24).

يتبع00000000000