الدم الخفى فى البراز 2

طرق كشف الدم الخفي في البراز 1-

طريقة الغاياك Guaiac

إن أول من أشار إلى فائدة استخدام مادة الغاياك عالم الفيزيولوجيا الألماني Van Deen عام 1864 وأول من طبق الاختبار عملياً العالم Boas وذلك عام 1901 وأول من طبق الاختبار
بشكله المنزلي المألوف حاليا العالم Greegor عام 1967.
المبدأ: يتم كشـف الدم الخفي في البراز كيفياً Qualitative باستخدام مواد فينولية مرجعة لا لون لها، تتأكسد بفعالية إنزيم البيروكسيداز Pyroxidase الموجود في جزء الهيم heme من الهيموغلوبين معطية لوناً أزرقَ للكينونات Quinones تتناسب شدته مع كمية الهيموغلوبين المتواجدة.
ومن هذه المواد شاع استخدام صمغ راتين الغُويقم (شجر أمريكي استوائي) gum resin Guaiac ويدعى أيضاً الصباغ الأبيض Leuko Dye والغمائس الورقية الحاوية على هذه المادة هي الأشهر عالمياً ومتواجدة تجارياً بتكلفة زهيدة (في أمريكا 38 دولاراً وفي سورية اقل من واحد دولار) تحت مسميات عديدة منها:
-Hematest (Ames)
-Hemoccult slides Smith, Kline and French, Laboratories, Philadelphia
-Hemoccult II, Smith Kline Diagnostics.
كما استخدمت مركبات أخرى كالفنول فتالئين Phenol Phthalein، Indophenol، Dichlorphenol وخضـرة المـالاشـيـت
Malachite Green، وثنائيات الأمين العطرية (المسرطنة) كالبنزيدين Benzidine والأورتوتوليدين O-Tolidine، كما استخدمت مادة Diethyl-p-phenylondiamine وبقيت مادة الغاياك هي الأفضل والأكثر استخداماً في الوقت الراهن.


الشكل 1: كشف الدم الخفي بطريقة الغاياك.
شروط الاختبار
يجب تحري الدم الخفي في البراز لثلاثة أيام وفي كل مرة يجب أخذ نموذجين على الأقل لأن طرح الدم متقطع وليس مستمراً.
- يجب الابتعاد عن تناول العديد من الخضراوات والفواكه الغنية بالبيروكسيداز والكاتالاز Catalase وخاصة إن تم أكلها فجة لأنها تعطي نتائج إيجابية كاذبة ومنها:
الجرجير، اللفت، الأرضي شوكي، الفطر، القرنبيط، الفاصولياء، البرتقال، الموز، العنب،
وذلك مدة يومين على الأقل قبل إجراء الاختبار.
- يجب إيقاف تناول اللحوم الحيوانية المختلفة مدة يومين قبل إجراء الاختبار لأن الاختبار غير نوعي ويتفاعل مع الهيموغلوبين الحيواني معطياً نتائج إيجابية كاذبة.
- يجب إيقاف تناول حمض الإسكوربيك (Vit-C) ومضادات الحموضة المعدية Antacids قبل إجراء الاختبار لأنها مواد مرجعة تعاكس الاختبار معطية نتائج سلبية كاذبة.
- يجب عدم تناول مشتقات الحديد الفموية حيث تعطي نتائج إيجابية كاذبة لدى 50% من الأشخاص الأصحاء مع تلون أسود للبراز.
- يجب عدم تناول الأدوية المؤكسدة الحاوية على اليود أو البروم أو حمض البوريك.
- إن إماهة rehydration (إضافة الماء المقطر، وبعض الشركات تضيف سترات الصوديوم المنحل في الإيتانول بتركيز 0.1 مول / ل) إلى شرائح البراز المضافة للغمائس تحسن حساسية الطريقة ولكنها تزيد نسبة الايجابيات الكاذبة من 2% الى 10% بسبب تنشيط فعالية بيروكسيداز جراثيم القولون ولذلك يجب عدم محاولة كشف الدم في البراز باستخدام غمائس البول لأن النتائج ستكون ايجابية كاذبة ولجميع العينات.
- يجب الانتباه إلى عدم تلوث العينات بمياه دورات المياه ومواد التنظيف المؤكسدة كالهيبوكلورايت Hypochlorites والتي تعطي
بالطبع نتائج إيجابية كاذبة.
- الابتعاد عن إجراء الاختبار في فترات الطمث واحتياطاً قبلها وبعدها بثلاثة أيام، وكذلك يجب تجنب الاختبار بعد الرعاف أو المعالجات السنية أو اللثوية وكذلك فترة الاسهالات أو الإمساك الشديد.
- تجنب الرياضة العنيفة قبل الاختبار حيث وجد أنه يصبح إيجابياً وبشكل عارض في الدم والبول لدى العدائين لمسافات طويلة وبنسبة تصل إلى 23% منهم.
- يجب عدم إجراء الاختبار على عينات البراز المأخوذة بعد الفحص المستقيمي الاصبعي (المس الشرجي) لأنها قد تعطي نتائج إيجابية كاذبة من رض الإجراء نفسه، كما أنه قد يغفل النزف الهضمي إن كان بمستوىً أعلى من مكان أخذ النموذج.
حساسية الطريقة
الإنسان السليم يومياً مقداراً لا يتجاوز 2 مل دم/ 150 غ براز أي ما يعادل 2 مكغ هيموغلوبين / غ براز وتكشف طرق الغاياك النزف الهضمي السفلي إن زاد عن 20 مل دم / يوم أي بحدود 25 مكغ /غ براز.
يصبح لون البراز أسود قطرانياً عندما تتجاوز كمية النزف في السبيل الهضمي العلوي أكثر من 100 مل ويبقى اختبار الدم الخفي إيجابياً لأسبوع أو أكثر بعد عودة لون البراز للون البني الطبيعي رغم توقف النزف، ونلفت النظر هنا إلى أن البراز يصبح أسود اللون أيضا بعد تناول مركبات الحديد الفموية أوالبزموت أو الكربون أو تناول بعض الخضراوات ولذلك لا يمكننا الاعتماد على لون البراز العياني الأسود للجزم بوجود النزف دون العودة لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز.
إجراء الاختبار
يؤخذ القليل من البراز ومن عدة مواقع بواسطة ما يشبه خافض اللسان الخشبي ويفرش على غمائس الغاياك ضمن الفتحات الخاصة المجراة في الصفيحة الجاهزة تجارياً ضمن نافذتين ويكتب اسم المريض بوضوح ويترك على الطاولة لمدة خمس دقائق، ثم يضاف الماء الأكسجيني (بنسبة 3% في الإيتانول) بالطرف المقابل للعينة، إن ظهور اللون الأزرق خلال دقيقتين حصراً يعني وجود الدم الخفي.
هناك نقطة صغيرة حمراء تعتبر كشاهد إيجابي، ونقطة صغيرة صفراء تعتبر كشاهد سلبي وبإضافة الماء الأوكسجيني يجب أن تصبح النقطة الحمراء بلون أزرق ويبقى لون النقطة الصفراء أصفر، الشكل 1.
هناك بعض الشركات تقدم شاهداً إيجابياً على شكل محلول، ويمكن إضافة الدم العادي كشاهد إيجابي.
مساوئ الاختبار
- في حال النزف الهضمي العلوي الخفيف ينقلب معظم الهيموغلوبين إلى الهيماتين hematin ويعجز اختبار الغاياك عن كشفه لضعف فعالية البيروكسيداز فيه.
- قلة حساسية الاختبار.
- عدم نوعيته وتفاعله مع غير الدماء البشرية.
- الحمية الصارمة المسبقة من قبل المريض عن اللحوم وبعض الخضراوات والأدوية.
2- كشف البرفيرين المشتق من الهيم Porphyrin derived from Heme بطريقة التألق Fluorescence المبدأ: يتعلق مصير الهيموغلوبين المتواجد ضمن لمعة الأمعاء بموقع النزف، فإن كان علوياً فهذا يدع الغلوبين globin ينهضم بالكامل ويتحطم الهيم غير القابل للامتصاص من الأمعاء إلى ما يدعى الهيماتين الحاوي على البرفيرين المشتق من الهيم.
الحساسية: حوالي 10 مكغ / غ براز.
ميزات الطريقة (محاسنها):
- أفضل بقليل من طريقة الغاياك.
- لا تتأثر بتناول المريض للفيتامين C أو مضادات الحموضة أو الخضار الغنية بالبيروكسيداز.
مساوئها:
- طريقة تألق تحتاج إلى وقت عمل طويل يصل إلى عدة ساعات.
- يقتصر تواجـدها على القليل من المخابـر
المرجعية تحت اسم تجاري Hemo Quant.
- تكلفتها مرتفعة.
- غير نوعية، حيث تتفاعل مع دم اللحوم الحيوانية.
بمشاركة تقنية الـHemoccult II (غاياك) والـ Hemo Quant (برفيرين) تبين أنهما تستطيعان كشف حوالي 25% فقط من مراحل سرطان القولون المبكرة ولهذا فإن الاختبارين المذكورين يعتبران واسمين سرطانيين باكرين فقيرين وذلك مشابه لما هو عليه الحال في الواسم السرطاني في الدم CEA، ولذلك تابع العلماء نشاطهم وطوروا الطريقة الثالثة لكشف الدم الخفي في البراز وهي:

3- طريقة الكشف المناعي الكيماوي للهيموغلوبين البشري Immunochemical Test المبدأ: طريقة الاستشراب المناعي المألوفة Immuno Chromatographic، وهي طريقة مناعية نوعية أي تحتوي على الأضداد النوعية والتي لا تتفاعل إلا مع الهيموغلوبين البشري حصراً، وتتواجد تجارياً تحت اسم HemdexCorion Diagnostical أو Heme Select .
الحساسية: عالية تصل إلى 6 مكغ دم / غ براز، مع العلم أن 97% من مرضى سرطان القولون لديهم قيم هيموغلوبين في البراز تتجاوز هذا المقدار.
ميزات الطريقة:
- نوعية للهيموغلوبين البشري حصراً.
- لا تتطلب أي تحضيرات طعامية خاصة مهما كان نوعها أو مقدارها.
- لا تتأثر بتناول الأدوية.
- كلفتها مقبولة (متوسطة).
سيئتها الوحيدة أنها لا تكشف البرفيرين المشتق من الهيم.
طريقة الإجراء :
نأخذ كمثال اسلوب شركة Acon:
- نفتح أنبوب جمع عينة البراز مع الانتباه لعدم انسكاب محلول الاستخلاص المتواجد في القعر.
- ندخل العمود البلاستيكي المحلزن الملتصق بالغطاء في عدة أماكن من سطح وداخل البراز ونكتفي بما يعلق في الشقوق دون الغرف من البراز.
- نعيد الغطاء إلى أنبوب جمع العينة ونمزج عدة مرات.
- نكسر النتوء البلاستيكي البيضاوي العلوي من علبة جمع عينة البراز ونضيف قطرتين عمودياً إلى مكان إضافة العينات (S) في جهاز الاستشراب المناعي والذي ينزع من غلاف الألمنيوم.
- ننتظر مدة خمس دقائق. إن ظهور أي خط أحمر مكان نافذة القراءة المقابل للـ T يعني إيجابية اختبار الدم الخفي، الشكل 2.
وفي دراسة على 8000 مريض مصاب بسرطان القولون وُجد أن إجراء مسح عينات البراز بالـ Hemoccult II Sensa ومتابعة الحالات الإيجابية باستخدام الـ Heme Select يطور الحساسية والنوع.



4- كشف الهابتوغلوبين في البراز Haptoglobin
تستطيع هذه الطريقة كشف سرطان القولون والمستقيم بحساسية 92% ونوعية 98% وتقل حساسيتها في كشف السلائل.
حساسية الطريقة 2 مكغ / غ براز.
وبتطبيق اختبار كشف الهابتوغلوبين في البراز مع اختبار Heme Select (الكشف المناعي الكيماوي للهيموغلوبين) تصبح الحساسية 100% والنوعية 97% في كشف سرطان القولون المستقيمي.....!
5- طرق الكشف الكمي Quantitative للدم الخفي باستخدام نظائر الكروم المشعCr51
وهي أكثر نوعية من اختبارات الغاياك ولكنها طريقة غير عملية كاختبار مسح واسع، وتستخدم حصراً في مراكز قليلة محصورة، وللنزوف القليلة وبالمشاركة مع التقنيات الأخرى ولتحديد مكان النزف، وتصل حساسية الطريقة إلى 5 مل دم / يومياً (5 مكغ / غ براز).
6- طريقة Fecal Test for Genetic Abnormalities
وهي من الاختبارات الحديثة المجراة على البراز لكشف التشوهات الصبغية والتبدلات في الـDNA النوعية للأورامNeoplasm Specific DNA Alterations وخصوصاً المورثة BAT26. وقد وُجد أن هذه الطريقة تكشف 91% من سرطان القولون وبنوعية 93% كما تكشف 82% من الأورام الغدية ذات القطر الذي يزيد عن الواحد سنتيمتر.
وتعتبر هذه الاختبارات واعدة بكثير من الآمال ولكنها تجرى حالياً ضمن مخابر صبغية مرجعية حصراً وستتوفر هذه الاختبارات تجارياً في غضون 3 – 5 سنوات كاختبار مسح غير راض باستطاعته تحديد مرحلة الخباثة.